MBA em Gestão de Operadoras de Planos de Saúde e Odontológicos

Fundamentos A Tomada de Decisão baseada em Indicadores de Saúde. Compreendendo e Avaliando o Desempenho das Operadoras. O Indicador e as Negociações com Prestadores de Serviços. O Indicador e a Auditoria em Serviços de Saúde. O Indicador no Planejamento da Empresa. Equilíbrio Econômico-Financeiro. Construção e Utilização de Índices Financeiros. Benchmark. Eficiência na Gestão – Passivos. Eficiência na Gestão – Custos. Eficiência na Gestão – Investimentos. Construção de Indicadores e Modelos de Avaliação pela ANS. Métodos de Avaliação Econômica da Eficiência Técnica. Construção de Cenários Econômicos.

Histórico. Lei 9656/98. Criação da ANS. Operadoras. O Mercado de Saúde Suplementar. Estrutura e Principais Agentes do Mercado. Evolução da Saúde Suplementar. Sofisticação da Regulação e Supervisão das Operadoras. Impactos da Agenda Regulatória da ANS na Operação dos Planos de Saúde. Regulação de Aposentados e Demitidos. Prazos de Atendimento. Migração e Adaptação de Contratos. Portabilidade. Monitoramento Assistencial. Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). Envelhecimento Ativo. Outros Impactos das Novas Diretrizes. Panorama e Tendências.

Solvência. Riscos Econômico-Financeiros, Fundamentos da Regulação Prudencial na Saúde Suplementar. Quais os Riscos de uma Empresa de Saúde. Sinistralidade. Gerenciamento de Riscos Corporativos na Saúde Suplementar. Tendências da Regulação Internacional Baseada em Risco. Principais Provisões e seus Critérios de Avaliação. Métodos Tradicionais de Avaliação de Provisão. Nova Regra de Avaliação de Capital Regulatório de Operadoras. Medidas de Avaliação do Risco Regulatório.

Fundamentos de Contabilidade Gerencial: Objetivos da contabilidade gerencial Princípios fundamentais da contabilidade. Transações Contábeis com a metodologia dos balanços sucessivos. Lançamentos Contábeis. Balanço Geral – Lei 6.404/76 e 11.638/07: Relatório do Cons. Admin. ou da Diretoria. Balanço Patrimonial – grupo de contas. DRE, DMPS, DOAR. Demonstração do Fluxo de Caixa. Notas Explicativas. Parecer do Cons. Fiscal. Parecer dos Auditores Independentes. Novo plano de contas padrão ANS, com destaque para: Provisões Técnicas de Operações de Assistência à Saúde (Provisão de Risco, PEONA, Provisão para Remissão, Dependência Operacional e Ativos Garantidores) e Garantias Financeiras (Margem de Solvência e Patrimônio Mínimo Ajustado).

Características dos produtos de saúde e odontológicos. Estrutura normativa para desenvolvimento de produtos de assistência à saúde e odontológicos. Coberturas e Riscos Excluídos – Lei 9656/98 e RN´s aplicáveis. Formas de contratação. Construção e balanceamento de Rede Referenciada. Tipos de operadoras (medicina de grupo, seguradoras, cooperativas, filantropias e autogestão) e suas características. Adequação ao ROL e oferta de procedimentos extra ROL. Critérios de subscrição de produtos empresariais e individuais. Políticas de aceitação, operação e alçadas. Cuidados na subscrição. Combate a fraudes na subscrição. Precificação em bases de risco e atuariais. Acompanhamento de performance. Saúde Ativa.

Custo das doenças. Importância estratégica da adoção de prevenção e promoção na saúde pública e nas operadoras. Controle e monitoramento de doenças e grupos de risco. Prevenção na Saúde Suplementar. Estratégias de promoção da saúde. Desdobramentos e oportunidades para as operadoras. Melhores práticas nos projetos de Prevenção e Promoção. Saúde baseada em valor.

Conceitos de risco e definições. Classificação dos Riscos. Riscos empresariais. Políticas de gerenciamento de riscos. Modelos de gerenciamento de riscos. Análise de contextos. Identificação de riscos. Análise e avaliação de riscos. Programa de resposta aos riscos. Monitoramento e controle. Fatores de sucesso e fracasso na gestão de riscos. Gestão de Riscos na Saúde Suplementar. Definição de controles internos e riscos. Quais são as motivações dentro das instituições para melhor monitoramento de seus controles e como os agentes regulamentares (BACEN, SUSEP, ANS) requerem a implantação de um sistema de controles internos e de gerenciamento de risco. Exemplificação de riscos operacionais, crédito, mercado, estratégicos e subscrição. Análise de uma lista controles. Casos práticos envolvendo fraudes. Avaliação e análise de metodologia de controles (COSO e BASILÉIA II) e da Lei Sarbanes-Oxley. Modelo das 3 linhas de Defesa – IIA. Desdobramentos dos regramentos da ANS.

Custos diretos e indiretos envolvidos na saúde suplementar. Planejamento e orçamentação de custos assistenciais. Diferença entre investimentos e custos. Variação nos cenários em função de alterações no ROL de Procedimentos e das tecnologias em saúde. Custos com medicamentos. Custos com serviços auxiliares e terapias. Custos dos contratos de curto, médio e longo prazo. Gestão dos contratos com fornecedores de assistência à saúde. Substituição de custos. Acompanhamento e monitoramento de custos. Auditorias de contas médicas e hospitalares. Modelos de remuneração dos prestadores de serviço.

Atendimento aos beneficiários de planos de saúde e odontológicos. Características do bom e do mau atendimento. Humanização do atendimento. Momentos da Verdade. Qualidade em serviços e no atendimento. Modelo do SERQUAL. Prevenção de NIPs. Processo de construção e atuação das Ouvidorias na saúde suplementar que teve sua exigibilidade a partir da Resolução Normativa-RN 323/13.

Noções e conceitos relacionados à gestão em saúde, segurança do paciente e qualidade dos serviços de saúde, debatendo tópicos fundamentais tais como: Gestão da Clínica, Governança Clínica e Coordenação do Cuidado, Qualidade e Segurança do Paciente; Acreditação, Certificação e Métricas de qualidade em saúde. Modelos de atenção. Aplicações de qualidade em saúde, segurança do paciente e o uso e uso de métricas de qualidade em saúde. Benefícios e limites de Acreditação e Certificação em saúde.

Planejamento estratégico em operadoras de planos de saúde e odontológicas: conceitos, características e componentes do processo. Formulação de estratégias e objetivos estratégicos. Planejamento estratégico: explicativo, normativo, estratégico e tático-operacional. Fases do Planejamento Estratégico (diagnóstico estratégico. Análise da ambiência interna e externa; Identidade organizacional: missão, valores e visão de futuro) Estratégias, diretrizes e políticas. Desenvolvimento de cenários. Elaboração e implementação do processo de planejamento estratégico institucional e setorial). Desdobramento do planejamento estratégico. Acompanhamento por Indicadores e metas. BSC na gestão estratégica de operadoras.

O papel e as funções financeiras nas empresas. Conceitos Fundamentais de Finanças Corporativas. Os objetivos da gestão financeira. Ferramentas de análise e gestão financeira. Planejamento financeiro de curto e longo prazo. Orçamentação. Orçamento e as funções da administração. Orçamento: vantagens, limitações e aplicação nos diversos tipos de empresas. Elaboração do orçamento. Planejamento e controle administrativo através do orçamento. Planejamento e controles orçamentários de vendas. Planejamento e orçamento na área de produção. Controle das despesas. Orçamento variável. Controle dos custos. Funcionamento do orçamento na Saúde Suplementar.

Sistemas de Integrados (Qualidade, Meio Ambiente e SMS). ISO 45001/2018. Gestão da Saúde ocupacional e integração com a oferta e gestão de planos de saúde corporativos. Programas específicos para o controle dos problemas de saúde mais frequentes em populações de trabalhadores. Estratégias de promoção e prevenção da saúde no ambiente corporativo. Influências da oferta de benefícios na produtividade do trabalhador e das empresas.

Definição de governança corporativa, sua evolução e a visão do mercado brasileiro e internacional. Principais princípios e conceitos abordados pelo: Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IGBC), Comissão de Valores Mobiliários (CVM), Bolsa de Valores de São Paulo (BOVESPA) e ANS. Como as boas práticas de governança corporativa podem beneficiar as atividades e os resultados das empresas na saúde suplementar. A razão das empresas investirem em governança corporativa e o que a governança não elimina. Princípios de ESG. Boas práticas de fortalecimento da GC em operadoras de saúde suplementar.

Definição das medidas de governança e compliance que devem ser implementadas para garantir a conformidade às novas regras da LGPD na área de saúde complementar. Apresentação de conceitos e aspectos fundamentais da lei e as exigências impostas sobre gestão de dados, controle de riscos e segurança da informação, de modo a capacitar para atuar no planejamento, estruturação e desenvolvimento de programas e ações de implementação da LGPD na área de saúde suplementar.

A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Saúde Suplementar. Direitos sociais e direito à saúde. Responsabilidade civil objetiva e subjetiva. Dano e indenização. Contratos de planos de saúde e odontológicos. Responsabilidade Contratual. Principais eventos que geram judicialização: contratação, reajustes, ausência de informação, reclamações coberturas. Interfaces de judicialização com a ANS e a ANVISA. Processos administrativos, cíveis e criminais. Tendências da judicialização.

Componente curricular destinado a aprofundar noções e conceitos relacionados à Modelo de Negócios Atual das Operadoras de Saúde Suplementar, debatendo tópicos fundamentais tais como: Perfil dos Clientes da Saúde Suplementar por Segmentação. Modelos de conformação de Rede de atenção: Horizontalização versus Verticalização. Desdobramento das Estratégias de Gestão em saúde: Uso Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC) – Telesaúde e Telemedicina. Inovação e Proteção de Dados – Impactos da Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD. Saúde Baseada em Valor: Valor em Saúde e Modelos de Remuneração baseado em Valor.

Responsabilidade Civil. Conceitos de Objetividade e Subjetividade. Ordenamento jurídico do país. Personificação das sociedades. Contrato social. Novo Código Civil. Código de Defesa do Consumidor. Práticas abusivas e ilícitas do comércio. Aspectos jurídicos da gestão da saúde suplementar. Contencioso em Saúde Suplementar. Propagandas enganosas. Aspectos contratuais. Consequências da comercialização. Fraudes. Gestão ativa.

Legislação e Regulação da Saúde Suplementar. Princípio norteantes e tendências. Abrangência das Coberturas Assistenciais dos Planos Privados de Assistência à Saúde. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Conceitos e Processo de Atualização do Rol. Diretrizes Clínicas e Diretrizes de Utilização do Setor de Saúde Suplementar. Construção e Contratualização da Rede Prestadora de Serviços (Critérios, Parâmetros e Obrigações). Aspectos da precificação e reajustes na Saúde Suplementar. Ressarcimento ao SUS.

O Papel da ciência e da tecnologia. Tipos de conhecimento. Método e técnica. O processo de leitura e de análise textual. Citações e bibliografias. Trabalhos acadêmicos: tipos, características e composição estrutural. O projeto de pesquisa experimental e não experimental. Pesquisa qualitativa e quantitativa. Apresentação gráfica. Normas da ABNT. Monografias e artigos como TCC. Temáticas na Gestão de Operadoras de Saúde Suplementar e Odontológicas.